新型冠状病毒的基本特征

• 刺突（S）蛋白特征与作用
• S蛋白分子结构阐明
• 特定突变对S蛋白构象和功能的影响
  • D614G突变增强传染性
  • E484K突变影响逃避免疫能力

发病机制

• 病毒对心脏的直接感染作用
  • 病毒感染心脏细胞能力，可感染心脏细胞引发并发症
  • 通过ACE2侵入心肌细胞，侵入心肌细胞方式及后果
  • 心肌细胞直接感染的临床证据，临床证据有限
• 继发性炎症反应
  • 免疫反应失调引发细胞因子风暴
  • 心脏生物标志物和炎症因子升高
  • 免疫细胞浸润与心脏损伤
  • 炎症反应特征及介质，促炎和抗炎信号平衡重要
  • T细胞和B细胞激活与心脏损伤
• 微血栓形成和微循环障碍
  • 凝血功能障碍与心血管损伤，凝血功能障碍起关键作用
  • 内皮功能障碍与微血栓形成，内皮功能障碍是关键因素
  • 免疫反应和凝血系统相互作用，免疫和凝血相互作用重要

专家建议1

• 三大机制
  • 病毒感染直接致心肌损伤
  • 固有免疫激活致继发性全身炎症反应和心肌炎
  • 微血栓形成/微循环障碍
• 治疗原则
  • 了解病理生理过程是治疗基础
  • 针对不同机制选择诊疗方式

流行病学

• COVID-19相关心肌损伤发生率
  • 住院患者发生率情况，住院患者发生率15% - 30％
  • 不同研究发生率差异原因
  • 危重患者发生率及影响，危重患者发生率更高
  • 高于普通病毒感染
• COVID-19相关心肌损伤的危害
  • 急性期临床表现，急性期多种临床表现
  • 急性期不良事件和死亡率增加，增加不良事件和死亡率
  • 长期心血管后遗症，长期有心血管后遗症风险
• COVID-19相关心肌损伤的高危人群
  • 老年人、免疫力低下人群、心血管基础疾病人群
  • 性别差异及相关因素，性别差异
  • 生活方式因素
  • 高危情况的识别，淋巴细胞标志物有预测作用
• 轻症和重症患者的比较
  • 临床表现差异，轻症症状轻微，重症伴有严重并发症
  • 病理生理改变差异
  • 预后差异，轻症预后较好，重症预后差

专家建议2

• 明确高危人群并监测管理
• 及时判断和干预心肌损伤
• 高危人群无症状时也应监测

临床表现与诊断

• 症状与体征
  • 轻症患者表现及筛查建议，轻症非特异性症状
  • 严重心肌损伤患者表现及紧急干预指征，严重者有心血管症状
  • 体格检查表现及风险，体格检查有指征
• 实验室检查
  • cTnI/cTnT检测
    • 心肌坏死特异性标志物，与损伤程度相关，诊断价值重要
    • 基线检测与动态监测助于早期识别损伤及进展
    • 关注hs - cTnI，轻微升高提示亚临床损伤
  • NT - proBNP或BNP检测
    • 对心力衰竭风险评估重要，评估心力衰竭风险
    • 水平升高反映心室壁张力增加，提示心功能不全
  • 电解质和肾功能检测
    • 电解质紊乱诱发心律失常，加重心脏失代偿，必要
    • 监测肾功能参数评估心肾交互作用
  • 炎症标志物检测
    • CRP、SAA、sST2评估全身炎症和凝血活动，有意义
    • CRP升高与细胞因子释放综合征相关
    • sST2增加提示可能发生心肌损伤
    • D二聚体增加提示凝血级联反应激活，D二聚体有意义
  • 病毒学和免疫学检测
    • 结合其他指标全面评估感染进程，指导治疗决策，辅助评估
• 心电图
  • 心律失常
    • 常见心电图异常，反映病毒或药物影响，常见
    • 及时处理预防心血管并发症
  • 急性冠状动脉综合征样改变
    • 如ST段抬高，提示急性心肌缺血或心内膜下损伤，有急性冠状动脉综合征样改变
  • 持续心电监测
    • 发现一过性心律失常或QT间期延长，重要
  • 心肌损伤分级诊断特征
    • 轻度：非特异性症状，肌钙蛋白轻度升高，正常或局部异常，无或轻微心律失常
    • 中度：胸痛、心悸，肌钙蛋白升高，局部室壁运动异常，ST段压低/抬高、室上性心律失常
    • 重度：急性心力衰竭表现，肌钙蛋白显著升高，射血分数降低，QT间期延长、室性心动过速等

影像学检查

• 超声心动图
  • 一线检查，一线检查手段，评估心室功能、瓣膜及心包积液
  • 斑点追踪技术
    • 检测心肌细微功能改变，检测心肌功能细微改变
    • 牛眼图定位局部损伤
  • 2D - STE获取GLS和LSLS参数，鉴别不同程度损伤，二维斑点追踪超声心动图（2D - STE）获取GLS和LSLS参数，鉴别不同程度心肌损伤
  • 合并心肌损伤患者超声心动图异常发生率高
• 冠状动脉CT与CMR
  • 冠状动脉CT：评估冠状动脉疾病，排除缺血性损伤，评估冠状动脉疾病，排除缺血性损伤
  • CMR：心肌损伤诊断“金标准”，识别病理改变，心肌损伤诊断“金标准”
  • LGE - MRI：检测心肌瘢痕组织，评估损伤时间和范围，钆延迟增强磁共振成像（LGE - MRI）评估损伤
• 放射性核素显像
  • SPECT MPI：评估心肌血流灌注，SPECT心肌灌注显像（MPI）评估血流灌注
  • 18F - FDG PET/CT：评估心肌炎症，定位炎症区域，18F - FDG PET/CT评估心肌炎症

新型生物标志物

• 炎症因子
  • IL - 6：水平升高与全身炎症和心肌损伤相关，反映全身炎症
  • MPO：反映氧化应激和心肌炎症程度，反映氧化应激和炎症
• 微小RNA
  • 表达改变与心肌纤维化、凋亡和再生相关，阐明心肌损伤分子机制，指导个体化治疗
• 代谢生物标志物
  • α - 氨基庚二酸、肌氨酸和羟脯氨酸反映心肌代谢变化，反映心肌代谢变化，参与损伤修复和重构
• 蛋白质组学和代谢组学
  • 促进新型生物标志物发现和验证

心内膜心肌活检（EMB）

• 作用
  • 评估心肌病理改变，检测病毒及成分，确定免疫细胞类型和活性，阐明免疫活化作用
• 局限性
  • 约50％心肌炎患者活检阴性，存在局限性

诊断流程

• 初步评估/临床症状和病史评估
  • 评估临床症状和病史，常见症状、心血管疾病史等
  • 进行体格检查
  • 评估“心脏三联检查”结果，心脏三联检查（心电图检测心律异常、超声心动图评估心脏结构功能、心肌损伤标志物诊断损伤）
  • cTnI/cTnT超第99百分位，结合表现和检查初步诊断，初步诊断标准
• 鉴别诊断
  • 排除其他潜在病因
• 进一步诊断
  • CMR提供组织特征，识别心肌炎，CMR提供组织特征
  • 血浆炎性因子支持心肌炎诊断
  • 稳定时EMB明确诊断，EMB明确诊断

专家建议

• 综合评估指标
  • 结合临床症状、实验室检查、医学影像、心电图，必要时做EMB
  • 确定损伤依据：炎症指标和特异性标志物升高
• 意义
  • 早期发现损伤，指导分层干预，降低心血管风险
• 多学科协作优化诊断

临床管理与治疗

• 监测与管理
  • 监测
    • 心电图初步筛查
    • 动态监测生物标志物
  • 管理
    • 个体化治疗方案
    • 联合用药稳定病情
    • 重症患者心血管支持治疗
    • 精细管理合并症
• 多维体系：精准诊断、个体化治疗、持续随访
• 治疗方法：抗病毒、免疫调节、心血管药物、支持治疗
• 管理策略：多学科协作，患者教育，长期维护
• 研究需求：基础研究和临床试验优化策略

临床评估与治疗流程

初步临床评估

• 临床表现：症状如胸痛、胸闷等；体征如外周水肿等
• 基础检查：心电图、心脏生物标志物、炎症标志物

鉴别诊断

• 排除病因：急性冠状动脉综合征、非新冠心肌炎等

确证检查

• 影像学检查：超声心动图、斑点追踪等
• 其他检查：心内膜心肌活检、冠状动脉造影

治疗方法

• 轻度损伤：对症支持、ACEI/ARB、抗病毒治疗
• 中重度损伤：免疫调节、心血管药物、机械支持、靶向治疗

康复和随访

• 心脏康复：运动康复、营养支持、心理社会支持
• 定期随访：前3个月及年度随访项目

支持治疗

• 目的：改善心功能、缓解症状、阻止病情进展
• 手段：使用正性肌力药物；必要时采用IABP、ECMO或PVAD等机械循环支持；精确容量管理；监测电解质及酸碱平衡；氧疗和呼吸支持

抗病毒治疗

• 作用：降低病毒载量、预防再感染、间接保护心脏
• 药物：瑞德西韦、莫努匹拉韦、奈玛特韦／利托那韦组合
• 注意：密切监测心脏毒性；探索与抗炎或免疫调节策略协同应用

免疫调节治疗

• 目的：调控免疫系统，保护心脏
• 药物：糖皮质激素（如地塞米松、甲泼尼龙）、免疫球蛋白（静脉注射用人免疫球蛋白（IVIG）应对细胞因子风暴、维持心脏免疫稳态、联合治疗暴发性心肌炎）
• 注意：谨慎使用糖皮质激素，权衡获益与风险，减轻炎症和水肿、调节细胞因子风暴、权衡获益与风险

羟氯喹

• 作用：早期研究显示可能抑制病毒复制、减轻炎症，低剂量抗炎，高剂量加剧炎症
• 注意：疗效与安全性未确证，可能引发心脏不良反应，不常规推荐，特定情况审慎使用，不再常规推荐，特定情况可审慎使用

心血管药物治疗

ACEI/ARB

• 作用：减轻心脏负荷、改善心肌功能、预防并发症，核心组成部分，多重机制保护心脏
• 机制：ACEI抑制ACE活性；ARB阻断Ang II与AT1结合，纠正RAAS失衡，减少病毒侵入和炎症因子释放
• 证据：ARB降低全因死亡率，对COVID-19患者安全，合并基础病可能获益

β受体阻滞剂

• 作用：抑制炎症因子、减轻交感神经激活，多种机制产生积极影响，减少炎症风暴，抑制交感神经激活
• 适用人群：有基础心血管疾病等特定患者，部分患者应考虑使用
• 注意：根据个体情况评估应用，部分研究显示可减少死亡率和不良事件

靶向治疗

针对ACE2和TMPRSS2

• 方法：结构导向药物设计、片段筛选技术；使用TMPRSS2抑制剂，结构导向设计和片段筛选技术，TMPRSS2抑制剂延缓病毒入侵

生物制剂

• 托珠单抗：靶向抑制IL - 6受体，抑制IL-6介导的炎症反应
• 阿那白滞素：靶向IL - 1β，IL-1β靶向药物如阿那白滞素显示治疗潜力

JAK抑制剂

• 巴瑞替尼：抑制JAK - STAT信号通路，广谱抑制炎症信号，与瑞德西韦联用改善临床结局

康复治疗

• 运动康复
  • 阶段方案：急性恢复期低强度间歇训练；亚急性期中等强度有氧与低负荷抗阻训练；长期维持期高强度间歇训练，分阶段设计方案
• 营养支持
  • 膳食方案：增加富含ω - 3脂肪酸鱼类、果蔬和全谷物摄入；补充微量营养素；限制钠盐和精制糖，增加富含ω-3脂肪酸的鱼类摄入、补充微量营养素、限制钠盐和精制糖摄入
• 心理康复
  • 方法：认知行为疗法，认知行为疗法改善焦虑综合征，身心同治提升生活质量

定期随访

• 随访目标：监测心功能，识别远期不良预后，监测心功能变化，识别远期不良预后
• 随访方案：轻症6 - 12个月；中重症前3个月每月随访，后6 - 12个月随访，轻症患者随访6 - 12个月；中度或重症患者前3个月每月随访，后6 - 12个月为周期
• 随访意义：应对后遗症，预防疾病，提升生活质量和预后

预后

• 发生率与预后：发生率高，与不良预后相关，发生率高，与较差临床预后相关
• 高危因素：年龄、基础疾病、感染程度影响预后
• 恢复期情况：非进展性，长期存在但不良事件少，非进展性，不良心血管事件发生率低
• 心肌损伤需密切监测，可能预示潜在并发症

急性感染严重心肌损伤患者管理

• 急性感染严重心肌损伤患者评估管理
• 恢复期及慢性稳定阶段患者监测

疫苗和心肌损伤

• 损伤表现：心肌炎、暴发性心肌炎、心包炎，疫苗注射后心肌损伤表现
• 相关研究：mRNA疫苗后损伤及风险因素，疫苗相关心肌损伤研究
• 疫苗安全性：与未接种相比，接种风险低，不同类型疫苗心肌损伤风险
• 损伤模式：与其他心肌炎相似，程度轻
• 自然病程：急性期后指标改善，需持续监测，疫苗相关心肌炎自然病程

专家建议6

• 疫苗相关心肌损伤监测与管理
• 疫苗接种安全性与态度

长新冠和心肌损伤

• 定义：WHO和ACC的定义
• 特征表现：症状及心肌肌钙蛋白升高，长新冠患者心肌损伤特征
• 患病率：约39%患者有长新冠症状
• 预后影响：持续心功能障碍，影响生活质量，长新冠患者心血管长期预后
• 检查建议：2D - STE和心肺运动试验评估，长新冠患者心功能评估
• 长新冠症状及影响
• 长新冠患者治疗药物

专家建议5

• 急性严重损伤：严格评估管理，避免不良预后
• 恢复期患者：有症状或异常继续监测

专家建议7

• 长新冠患者监测护理
• 长新冠合并心肌损伤治疗药物评估：β受体阻滞剂评估后使用

总结和展望

• 重视程度：发生率高，影响预后，需尽早诊治，COVID-19相关心肌损伤重视要点
• 治疗方法：评估心功能，综合治疗
• 研究需求：开展大规模研究提供证据，未来研究需求